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          重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法




          http://www.betsnv.com        2013年12月4日


          第一章     

              第一條  目的和依據

              爲了適應社會主義市場經濟體制的需要,加快醫療保險制度改革,保障職工基本醫療,根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和國務院《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號),結合重慶實際制定本辦法。

              第二條  基本原則

              (一)基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生産力發展水平相適應;

              (二)城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險,基本醫療保險實行屬地管理;

              (三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔,以收定支,收支平衡;

              (四)基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合;

              (五)基本醫療保險權利與義務對等,不繳費則不享受基本醫療保險;

              (六)基本醫療保險費不得減免;

              (七)基本醫療保險基金不計征稅、費。

              第三條  統籌範圍

              (一)本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區(包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術産業開發區)行政區域內(以下統稱“統籌區”)的城鎮用人單位及其職工;

              (二)凡在本統籌區範圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工,各級國家機關及其工作人員,事業單位及其職工,民辦非企業單位及其職工,社會團體及其專職人員,中央在渝單位及其職工,均根據本辦法參加基本醫療保險。

              (三)統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

              (四)在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、台地區人員不適用本辦法。

          第二章  基本醫療保險的登記和繳費

              第四條  登記

              (一)己用人單位按照本辦法的規定,向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續;新設立的用人單位,應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

              (二)用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的,應當在有關情形發生之日起30日內,向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

              (三)區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時,應當根據本辦法的規定進行審核,並及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

              第五條  基本醫療保險費繳費基數

              (一)基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

              (二)職工以本人的繳費工資爲個人繳費基數。個人繳費基數超過上年度本統籌區職工平均工資300%的,按300%計算;低于上年度本統籌區職工平均工資60%的,按60%計算。

              (三)國家行政機關、民主黨派、社會團體(含參照行政機關工資管理的單位),以4項工資之和爲繳費基數;事業單位固定工資加活動工資爲繳費基數;企業以企業職工工資總額爲繳費基數。

              第六條  基本醫療保險費繳費率

              (一)用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

              (二)職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

              (三)按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基醫療保險費,隨所在單位參加基本醫療保險。

              第七條  繳費辦法

              (一)用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費,由用人單位在發放工資時代爲扣繳。

              (二)用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的,按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

              第八條  列支渠道

              用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

          第三章  基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金

              第九條  基本醫療保險基金

              基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算,互不擠占。

              第十條  個人帳戶和憑證

              用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續並按規定繳納基本醫療保險費後,醫療保險經辦機構爲職工建立個人帳戶,並制發憑證。

              第十一條  個人帳戶的構成

              個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

              (一)職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶;

              (二)用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶;

              35歲以下的職工,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.3%;

              35歲至44歲的,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.5%;

              45歲以上的,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.7%;

              退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4%。

              第十二條  年齡的計算

              以上職工個人年齡按年度計算(按工齡工資的計算方法)。

              第十三條  個人帳戶的用途和權屬

              (一)個人帳戶用于職工本人的基本醫療,支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金,不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

              (二)個人帳戶資金歸個人所有,可跨年度結轉使用,可隨職工工作調動轉移,可依法繼承。

              (三)個人帳戶資金分爲當年計入資金和曆年結余資金。個人帳戶年末資金,按照有關規定計息,並計入個人帳戶。

              第十四條  個人帳戶資金的查詢

              職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況,醫療保險經辦機構應當爲職工查詢提供便利。

              第十五條  統籌基金的建立、使用和管理

              (一)用人單位繳納的基本醫療保險費,除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外,其余部分建立統籌基金,由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

              (二)統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

              (三)納入統籌基金支付的特殊病種範圍和管理辦法另行制定。

          第四章  大額醫療費互助基金

              第十六條  大額醫療費互助基金的用途

              建立大額醫療費互助基金,作爲職工基本醫療保險的補充,用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

              第十七條  大額醫療費互助基金的建立和管理

              (一)大額醫療費互助基金的繳費對象及標准。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標准爲:個人每月繳費2元,用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

              (二)大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一並征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代爲扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費,由社保機構在發放基本養老金時代爲扣繳;其他退休人員由所在單位發放養老金時代爲扣繳。

              (三)大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算,實行“收支兩條線”管理,收入納入財政專戶,支出由財政按期定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

              (四)重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

          第五章  職工就醫和醫療服務

              第十八條  定點醫療、定點配藥

              (一)基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度,建立定點醫療機構和定點零售藥店。

              (二)定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批准取得執業許可,經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格,與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

              (三)定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批准取得經營資格,經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格,與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

              第十九條  醫療服務

              定點醫療機構、定點零售藥店爲參加基本醫療保險的人員提供優質服務,並根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施範圍及其支付標准的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法,申請醫療費用結算。

              第二十條  職工就醫和配藥

              (一)職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的,由當地醫療機構提出轉院意見,經區醫療保險經辦機構批准,報重慶市醫療保險管理中心備案。

              (二)職工的就業地或居住地在統籌區域外的,由本人申請,經醫療保險管理機構批准,可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

              (三)職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療,在當地醫療保險定點醫療機構治療;確需轉院治療的,必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

              (三)職工在本條規定範圍內在異地發生的醫療費,憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷,具體管理辦法另行制定。

              (四)職工可以在定點醫療機構配藥,也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

              第二十一條  醫療保險憑證

              (一)職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時,必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

              (二)任何個人不得冒用、僞造、出借醫療保險憑證。

          第六章  醫療費用的支付

              第二十二條  職工享受基本醫療的條件

              (一)參加基本醫療保險的單位,其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費後,職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

              (二)已參加基本醫療保險的用人單位及其職工,在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時,由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告,催促繳費;用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費,職工停止享受基本醫療保險,並由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

              (三)因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工,在足額補繳基本醫療保險費(含滯納金)並與原登記機構辦理相關手續之後,職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

              第二十三條  個人帳戶的支付範圍

              職工個人帳戶的支付範圍是:定點醫療機構的門診醫療費,住院醫療應由個人承擔的費用,定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完後,上述費用全部由個人負擔。

              第二十四條  統籌基金的支付範圍和起付標准

              (一)基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費,並實行統一的起付標准。起付標准以下的醫療費用由職工個人負擔。

              (二)統籌基金的起付標准是;

              在一級醫院住院治療爲上年度統籌區人均繳費基數的5%;

              在二級醫院住院治療爲上年度統籌區人均繳費基數的8%;

              在三級醫院住院治療爲上年度統籌區人均繳費基數的11%;

              1年內多次住院治療,起付標准在上述標准基礎上逐次降1個百分點。

              第二十五條  統籌基金的支付限額和支付比例

              (一)統籌基金對職工個人每年的支付限額爲統籌區上年度人均繳費基數的4倍。

              (二)職工住院醫療費在起付標准以上、支付限額以下的,由統籌基金按下列比例支付:

              醫療費在起付標准以上至5000元以內(含5000元)的部分,45歲以下的在職職工按70%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按75%支付,退休人員按85%支付;其余部分自付。

              醫療費在5000元以上至10000元以內(含10000元)的部分,45歲以下的在職職工按75%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按80%支付,退休人員按90%支付;其余部分自付。

              醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分,45歲以下的在職職工按80%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按85%支付,退休人員按95%支付;其余部分自付。

              在支付限額以上的,由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

              (三)特殊病種門診醫療費在起付標准以上、支付限額以下的,由統籌基金支付的比例是:癌症病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療,腎功能衰竭病人的透析治療,器官移植後的抗排異藥物治療費用按90%支付;其他特殊病種按80%支付。

              第二十六條  不予支付的情況

              有下列情形之一的,統籌基金和個人帳戶均不予支付:

              (一)職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用;

              (二)職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥範圍和支付標准的醫療費用;

              (三)職工因自殺、自殘、鬥毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用;

              (四)應由工傷、生育保險支付的範圍;

              (五)國家和本市規定的其它情形。

          第七章  醫療費用的結算

              第二十七條  醫療費用的劃扣和記帳

              職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理:

              (一)屬于個人帳戶支付的,定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣,個人帳戶支付不足部分向職工收取。

              (二)屬于統籌基金支付的,定點醫療機構如實記帳。

              第二十八條  醫療費用的申報結算

              (一)定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用,每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用,每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

              (二)職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用,憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

              第二十九條  醫療費用的審核與撥付

              (一)區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請後,在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

              (二)重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見後,在10個工作日內,作出准予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

              (三)准予支付的醫療費用,在10個工作日內撥付。

              (四)暫緩支付的醫療費用,重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出准予支付或者不予支付的最終決定,並通知相關單位和個人。

              (五)不予支付的醫療費用,由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

              第三十條  醫療費用的結算方式

              重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式,與定點醫療機構結算醫療費用。

              第三十一條  結算中的禁止行爲

              定點醫療機構、定點零售藥店和個人,不得以僞造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

          第八章  監督管理與法律責任

              第三十二條  財政專戶

              基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶,實行“收支兩條線”管理,專款專用,任何部門和個人不得挪用。

              第三十三條  管理部門及職責

              (一)重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門,統一管理本統籌區醫療保險工作。

              (二)地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

              (三)財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

              (四)審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

              (五)衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

              (六)設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

              第三十四條  經辦機構及職責

              重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構,主要職責是:

              (一)提出年度基金預算,經財政部門審核後報政府批准執行;按財政部門規定編制月、季度基金收支報表,辦理年度基金收支決算。

              (二)根據中西醫並舉,基層、專科和綜合醫療機構兼顧,方便職工就醫的原則,配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店,並與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同,明確雙方責任、權利和義務。

              (三)基本醫療保險登記和管理,醫療費用的審核、結算和撥付。

              (四)大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

              (五)重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算,不得從基金中提取。

              第三十五條  法律責任

              定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工,違反本辦法規定,弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,造成醫療保險基金流失的,除追回、賠償流失基金外,依法給予行政處分;情節嚴重,構成犯罪的,移送司法機關處理。

          第九章  其他人員的基本醫療保險

              第三十六條  離休人員和老紅軍

              統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。

              第三十七條  革命傷殘軍人

              統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變,醫療費用按原資金渠道解決。

              第三十八條  下崗職工

              國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工,隨所在企業一起參加基本醫療保險,其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%繳納;企業未參加基本醫療保險,其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心並與原企業解除勞動關系以後,重新就業的,隨所在企業參加基本醫療保險;未實現再就業的,可以個人身份參加基本醫療保險,具體辦法另行制定。離開再就業服務中心並與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工,達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

              第三十九條  破産企業

              經人民法院宣告破産的企業,在按規定足額提取並向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費後,其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

              第四十條  個體工商戶、自由職業者

              統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者,參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

          第十章   

              第四十一條  實施醫療保險制度改革後,爲了不降低職工醫療保障水平,對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助,具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上爲職工建立補充醫療保險,企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分,從職工福利費中列支,福利費不足列支,經同級財政批准後列入成本,辦法另定。

              第四十二條  達到法定退休年齡,經市組織、人事部門批准延長工作年限暫不辦理退休手續的人員,執行在職職工的基本醫療保險規定;辦理退休手續後,執行退休人員的基本醫療保險規定。

              第四十三條  電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險,具體辦法另行制定。

              重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》(勞社部發〔1999〕20號)的精神參加基本醫療保險。

              第四十四條  工傷、職業病、孕産期保健及分娩發生的醫療費用,在相關辦法出台之前,按現行規定辦理。

          第四十五條  本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。



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